2014年成人高血压管理循证指南：第八届全国联合委员会任命小组成员的报告(JNC 8)

高血压是初级保健中最常见的疾病，如果不及早发现和适当治疗，高血压会导致心肌梗死、中风、肾功能衰竭和死亡。患者希望确信血压治疗将减轻他们的疾病负担，而临床医生希望使用最佳科学证据指导高血压管理。本报告采用严格的循证方法来推荐成人高血压管理的治疗阈值、目标和药物。证据来自随机对照试验，这些试验代表了确定疗效和有效性的金标准。证据质量和建议根据其对重要结果的影响进行分级。

有强有力的证据支持将60岁或以上的高血压患者的血压目标控制在150/90毫米汞柱以下，将30至59岁的高血压患者的舒张目标控制在90毫米汞柱以下;然而，对于年龄小于60岁的高血压患者，或年龄小于30岁的高血压患者，没有足够的证据表明应将血压控制在140/90毫米汞柱以下，因此专家小组根据专家意见建议这些人群的血压应低于140/90毫米汞柱。对于伴有糖尿病或非糖尿病性慢性肾脏疾病(CKD)的成年人高血压患者，建议采用与60岁以下的普通高血压人群相同的阈值和目标。有中度证据支持在非黑色高血压人群(包括糖尿病患者)中开始使用血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素受体阻滞剂、钙通道阻滞剂或噻嗪类利尿剂进行药物治疗。在黑人高血压人群中，包括糖尿病患者，钙通道阻滞剂或噻嗪类利尿剂被推荐作为初始治疗。有中度证据支持CKD患者使用血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素受体阻滞剂进行初始或附加抗高血压治疗，以改善肾脏预后。

虽然本指南为高血压的管理提供了循证建议，并应满足大多数患者的临床需求，但这些建议不能替代临床判断，有关护理的决定必须仔细考虑并结合每个患者的临床特征和情况。

高血压仍然是导致疾病和死亡的最重要的可预防因素之一。来自随机对照试验(rct)的大量证据表明，抗高血压药物治疗可减少高血压患者的重要健康结果。^1-3.临床指南处于研究证据和临床行动之间的交叉点，可以改善患者的结果。医学研究所报告我们可以信任的临床实践指南概述了指南制定的途径，也是本小组在编写本报告时所期望的方法。⁴

第八届全国联合委员会(JNC 8)任命的专家组成员采用严格的循证方法，基于对文献的系统回顾，制定了血压(BP)治疗的证据声明和建议，以满足用户需求，特别是初级保健临床医生的需求。本报告是证据的执行摘要，旨在为所有临床医生提供明确的建议。与以前的JNC报告的主要区别总结在表1．完整的证据摘要和证据审查和方法的详细描述在网上提供(见补充)．

小组成员任命JNC 8选择来自400多个提名基于专长高血压(n = 14),初级保健(n = 6),包括老年病学(n = 2),心脏病(n = 2),肾脏学(n = 3),护理(n = 1),药理学(n = 2),临床试验(n = 6),循证医学(n = 3),流行病学(n = 1),信息学(n = 4),和临床指南的开发和实现系统的护理(n = 4)。

该小组还包括来自国家糖尿病、消化和肾脏疾病研究所(NIDDK)的一名高级科学家，来自国家心脏、肺和血液研究所(NHLBI)的一名高级医疗官员，以及来自NHLBI的一名在发表前退出作者身份的高级科学家。有两名成员在证据审查之前离开了该小组，因为新的工作承诺使他们无法继续任职。小组成员披露了任何潜在的利益冲突，包括本报告中评估的研究以及与工业界的关系。有矛盾的人只要公开他们的关系，就可以参加讨论，但他们回避了与他们的关系或冲突有关的证据陈述和建议的投票。四名小组成员(24%)与行业有关系或存在潜在冲突，需要在流程开始时披露。

2013年1月，该指南由NHLBI提交给20名具有高血压专业知识的审稿人和16个联邦机构进行外部同行评审。审稿人还具有心脏病学、肾脏病学、初级保健、药理学、研究(包括临床试验)、生物统计学和其他重要相关领域的专业知识。16个个人审查员和5个联邦机构做出了回应。审稿人的评论被收集、整理并匿名化。2013年3月至6月，专家组审查和讨论了意见，并将其纳入修订后的文件。(审稿人的评论和建议，以及审稿人小组的回应和处理，可根据作者的要求提供。)

这一基于证据的高血压指南侧重于小组通过改进的德尔菲技术确定的与高血压管理相关的3个最高级别的问题。⁵针对这些问题，提出了九项建议。这些问题涉及高血压药物治疗的阈值和目标，以及与其他药物类别相比，特定的抗高血压药物或药物类别是否能改善重要的健康结果。

1. 在成人高血压患者中，在特定的血压阈值开始抗高血压药物治疗是否能改善健康结果?

2. 在成人高血压患者中，使用降压药物治疗达到指定的血压目标是否会改善健康结果?

3. 在成人高血压患者中，各种抗高血压药物或药物类别对特定健康结果的相对益处和危害是否有所不同?

证据回顾的重点是18岁或以上的高血压成年人，包括以下特定亚组的研究:糖尿病、冠状动脉疾病、外周动脉疾病、心力衰竭、既往中风、慢性肾脏疾病(CKD)、蛋白尿、老年人、男性和女性、种族和民族以及吸烟者。样本量小于100的研究被排除，随访期小于1年的研究也被排除，因为持续时间短的小型研究不太可能产生足够的与健康相关的结果信息来解释治疗效果。万博manbetx平台首页只有当研究报告了所研究的干预措施对以下任何重要健康结果的影响时，研究才被纳入证据审查:

• 总死亡率，心血管疾病(CVD)相关死亡率，ckd相关死亡率

• 心肌梗塞，心力衰竭，因心力衰竭住院，中风

• 冠状动脉血运重建术(包括冠状动脉搭桥术、冠状动脉成形术和冠状动脉支架置入术)，其他血运重建术(包括颈动脉、肾脏和下肢血运重建术)

• 终末期肾病(ESRD)(即肾衰竭导致透析或移植)，肌酐水平加倍，肾小球滤过率(GFR)减半。

测验参考ID专家组将其证据审查限制在随机对照试验，因为与其他研究设计相比，随机对照试验更不容易受到偏见的影响，并且代表了确定疗效和有效性的金标准．⁶证据综述中的研究来自符合条件的随机对照试验的原始出版物。万博ManBetX网页这些研究被用来创建证据表和汇总表，供专家组审议时使用(见补充)．由于专家组使用原始研究进行了自己的系统评价，其他小组进行和发表的随机对照试验的系统评价和元分析未包括在正式证据评价中。

文献综述的初始检索日期为1966年1月1日至2009年12月31日。每个问题的搜索策略和PRISMA图都在网上补充．为确保2009年12月31日之后发表的主要相关研究不被排除在考虑范围之外，在2009年12月至2013年8月期间对PubMed和CINAHL进行了两次独立检索，使用与原始检索相同的MeSH术语。三名小组成员审查了结果。专家组将第二次搜索的纳入标准限定为以下内容。(1)该研究是一项主要的高血压研究(如ACCORD-BP, SPS3;然而，SPS3不符合严格的纳入标准，因为它包括了非高血压的参与者。SPS3不会改变我们的结论/建议，因为唯一支持较低血压目标的重要发现发生在一个罕见的次要结果中)。^7，8(2)该研究至少有2000名参与者。(3)本研究为多中心研究。(4)本研究符合所有其他纳入/排除标准。之所以使用相对较高的2000参与者阈值，是因为最近的随机对照试验(如ACCORD)中观察到的事件率明显较低，这表明需要更大的研究人群才能获得可解释的结果。此外，所有小组成员都被要求确定符合上述标准的新发表的研究。没有其他临床试验符合先前描述的纳入标准。使用NHLBI的标准化质量评级工具对所选择的研究进行质量评级补充)，只有在被评为“好”或“一般”的情况下才会被纳入。

外部方法学团队进行了文献综述，将选定论文的数据汇总成证据表，并提供了证据摘要。根据这一证据审查，专家小组起草了证据陈述，并对每个陈述的同意或不同意进行投票。对于已获批准的证据陈述，审裁小组会就证据的质素进行投票(表2)．一旦确定了每个关键问题的所有证据陈述，专家组审查了证据陈述，以制定临床建议，对每个建议和建议的强度进行投票(表3)．对于证据陈述和建议，都记录了投票计数(赞成、反对或回避)，但没有注明出处。专家组试图尽可能达成100%的共识，但三分之二的多数被认为是可以接受的，但基于专家意见的建议需要75%的多数同意才能批准。

以下建议是基于上文所述的系统性证据回顾(盒子)．建议1到5针对关于BP治疗的阈值和目标的问题1和2。建议6、7和8是关于选择抗高血压药物的问题3。建议9是基于专家意见的开始和增加抗高血压药物的策略总结。支持这些建议的证据陈述在网上补充．

Box Section Ref ID

测验参考ID在60岁或以上的普通人群中，开始药物治疗以降低收缩压(SBP)为150 mm Hg或更高或舒张压(DBP)为90 mm Hg或更高的血压，并将目标SBP低于150 mm Hg和目标DBP低于90 mm Hg．

强烈推荐——A级

在60岁或以上的一般人群中，如果药物治疗高血压可导致较低的收缩压(例如<140 mm Hg)，且治疗与健康或生活质量的不良影响无关，则不需要调整治疗。

专家意见- E级

建议1基于问题2中的证据陈述1至3，其中来自随机对照试验的中等至高质量证据表明，在60岁或以上的普通人群中，将高血压治疗到低于150/90毫米汞柱的目标可减少中风、心力衰竭和冠心病(CHD)。从证据陈述6，问题2中也有证据(尽管质量较低)表明，在该年龄组中，将收缩压目标设定为低于140毫米汞柱，与目标收缩压较高(140 - 160毫米汞柱或140 - 149毫米汞柱)相比，并没有额外的好处。^9，10

为了回答关于目标血压的问题2，专家组审查了所有符合资格标准的随机对照试验，这些试验要么比较了有特定目标的治疗与无治疗或安慰剂的治疗，要么比较了有一个血压目标的治疗与有另一个血压目标的治疗。这些证据声明和本建议所依据的试验包括HYVET、systi - eur、SHEP、JATOS、VALISH和CARDIO-SIS。^1-3.，9-11证据陈述叙述中列出了与该证据审查相关的优势、局限性和其他考虑因素，并明确支持将血压降至低于150 mmhg的益处。

建议1的推论反映，根据以前指南建议的实施，有许多60岁或以上的高血压患者目前收缩压低于140毫米汞柱。¹²专家组的意见是，在这些患者中，没有必要调整药物以允许血压升高。在提供证据支持收缩压目标低于150毫米汞柱的2项试验中，治疗后的平均收缩压为143至144毫米汞柱。^2，3.这些研究中的许多参与者通过治疗通常具有良好的耐受性，使收缩压低于140毫米汞柱。另外两个试验^9，10表明收缩压目标低于140 mmhg没有益处，但效应值周围的置信区间很宽，不排除临床重要益处的可能性。因此，该小组根据专家意见提出了一项推论建议，即如果治疗导致收缩压低于140 mm Hg，且与健康或生活质量的不良影响无关，则无需调整高血压治疗。

虽然所有小组成员都认为支持建议1的证据非常有力，但小组无法就收缩压低于150毫米汞柱的目标建议达成一致意见。一些成员根据专家意见建议60岁以上的人继续维持JNC 7收缩压低于140毫米汞柱的目标。¹²这些成员得出结论，证据不足以将高危人群的收缩压目标从低于140提高到低于150毫米汞柱，如黑人、患有心血管疾病(包括中风)的人和具有多种危险因素的人。专家组一致认为需要更多的研究来确定高血压患者的最佳收缩压目标。

在年龄小于60岁的一般人群中，开始药物治疗以降低血压至舒张压90mmhg或更高，并将血压目标降至舒张压90mmhg以下。

30 - 59岁，强烈推荐A级

18至29岁，专家意见- E级

建议2基于5项DBP试验(HDFP、高血压-脑卒中联合试验、MRC、ANBP和VA联合试验)的高质量证据，这些试验证明30至69岁血压升高的成年人的健康结果得到改善。^13-18在舒张压阈值为90mmhg或更高时开始抗高血压治疗，并将舒张压目标降低到90mmhg可降低脑血管事件、心力衰竭和总死亡率(问题1，证据陈述10,11,13;问题2，证据陈述10)。为了进一步支持DBP目标低于90 mm Hg，专家组发现，根据HOT试验，将患者治疗到80 mm Hg或更低或85 mm Hg或更低的目标与90 mm Hg或更低的目标相比没有益处，在该试验中，患者被随机分配到这3个目标，治疗组之间的主要或次要结果没有统计学上的显著差异(问题2，证据陈述14)。¹⁹

在30岁以下的成年人中，没有良好或公平质量的随机对照试验评估了治疗DBP升高对健康结果的益处(问题1，证据陈述14)。在缺乏此类证据的情况下，专家小组认为30岁以下成年人的DBP阈值和目标应与30至59岁的成年人相同。

在60岁以下的一般人群中，开始药物治疗以降低收缩压140毫米汞柱或更高，并将收缩压目标降低到140毫米汞柱以下。

专家意见- E级

建议3基于专家意见。虽然有高质量的证据支持针对60岁或以上人群的特定收缩压阈值和目标(见建议1)，但专家小组发现来自良好或中等质量的随机对照试验的证据不足，无法支持针对60岁以下人群的特定收缩压阈值或目标。在缺乏此类证据的情况下，专家组建议收缩压治疗阈值为140毫米汞柱或更高，收缩压治疗目标为低于140毫米汞柱，这是基于若干因素的建议。

首先，由于没有任何随机对照试验将该年龄组当前的收缩压标准140毫米汞柱与其他更高或更低的标准进行比较，因此没有令人信服的理由改变当前的建议。其次，在证明将DBP治疗到低于90毫米汞柱的DBP试验中，许多实现DBP低于90毫米汞柱的研究参与者也可能通过治疗实现低于140毫米汞柱的sbp。不可能确定这些试验中的结果益处是由于降低DBP、SBP或两者兼而有之。第三，鉴于成人糖尿病或慢性肾脏病患者的收缩压目标推荐低于140 mm Hg(建议4和5)，对于年龄小于60岁的普通人群，类似的收缩压目标可能有助于指南的实施。

在18岁或以上的CKD人群中，开始药物治疗以降低收缩压140 mm Hg或更高或舒张压90 mm Hg或更高的血压，并将收缩压低于140 mm Hg和舒张压低于90 mm Hg进行治疗。

专家意见- E级

根据专家小组审查的rct所采用的纳入标准，本建议适用于年龄小于70岁、GFR估计值或GFR测量值小于60 mL/min/1.73 m的个体²以及在任何GFR水平下，白蛋白/g肌酐高于30mg的任何年龄的蛋白尿患者。

建议4基于问题2中的证据陈述15-17。在年龄小于70岁的CKD患者中，证据尚不足以确定降压药物治疗降低血压目标(例如，<130/80 mm Hg)与低于140/90 mm Hg相比，是否在死亡率或心脑血管健康结局方面有益处(问题2，证据陈述15)。有中等质量的证据表明，与低于140/90 mm Hg的目标相比，从抗高血压药物治疗到较低的血压目标(例如，<130/80 mm Hg)在减缓肾脏疾病进展方面没有益处(问题2，证据陈述16)。

符合我们回顾标准的三项试验研究了抗高血压药物治疗对GFR变化或ESRD发生时间的影响，但只有一项试验研究了心血管疾病终点。血压目标在试验中有所不同，2项试验(AASK和MDRD)使用平均动脉压和不同的年龄目标，1项试验(REIN-2)仅使用DBP目标。^20.-22没有一项试验表明，与低于140/90 mm Hg的目标相比，降低血压目标(例如<130/80 mm Hg)的治疗显著降低了肾脏或心血管疾病的终点。

对于蛋白尿患者(>3 g/24小时)，只有一项研究(MDRD)的事后分析表明，治疗有利于降低血压目标(<130/80 mm Hg)，且这仅与肾脏预后有关。²²虽然本试验和其他试验的数据的事后观察分析表明，在较低的蛋白尿水平下，较低的目标是有益的，但在初步分析或AASK或REIN-2中没有看到这一结果(问题2，证据陈述17)。^20.，21

根据现有的证据，专家小组不能对GFR低于60 mL/min/ 173 m的70岁或以上人群的血压目标提出建议²．常用的GFR估计方程没有在70岁以上人群中开发出来，也没有在老年人中得到验证。该小组审查的结果试验没有包括大量70岁以上的CKD患者。此外，CKD的诊断标准没有考虑GFR所反映的与年龄相关的肾功能下降。因此，当对70岁以上GFR低于60 mL/min/ 173 m的人群进行风险和益处权衡时²在美国，降压治疗应个体化，考虑到虚弱、合并症和蛋白尿等因素。

在18岁及以上的糖尿病人群中，开始药物治疗以降低收缩压140 mmhg或更高或舒张压90 mmhg或更高的血压，并将收缩压目标低于140 mmhg和舒张压目标低于90 mmhg。

专家意见- E级

建议5基于问题2中的证据陈述18-21，该陈述涉及糖尿病和高血压成年人的血压目标。来自3项试验(SHEP、syste - eur和UKPDS)的中等质量证据表明，治疗使收缩压目标低于150 mmhg可改善糖尿病和高血压成人的心脑血管健康结果并降低死亡率(见问题2，证据陈述18)。^23-25目前还没有随机对照试验研究将收缩压目标控制在低于140毫米汞柱和高于140毫米汞柱(例如，<150毫米汞柱)是否能改善成人糖尿病和高血压患者的健康状况。在缺乏此类证据的情况下，专家组根据专家意见建议该人群收缩压目标应低于140 mm Hg，舒张压目标应低于90 mm Hg，这与建议3中针对60岁以下高血压患者的血压目标一致。在60岁以下的普通人群和任何年龄的糖尿病成年人中使用一致的血压目标可以促进指南的实施。糖尿病患者收缩压目标低于140 mmhg的建议也得到ACCORD-BP试验的支持，在该试验中，对照组使用了这一目标，与较低目标相比，结果相似。⁷

专家组认识到，ADVANCE试验测试了降低血压治疗对CVD风险增加的成年糖尿病患者的主要大血管和微血管事件的影响，但该研究不符合专家组的纳入标准，因为参与者不考虑基线血压，且没有随机的血压治疗阈值或目标。²⁶

该小组还认识到，对于患有糖尿病和高血压的成年人，通常建议收缩压目标低于130毫米汞柱。然而，这一较低的收缩压目标并未得到任何随机对照试验的支持，这些随机对照试验将参与者随机分为2个或2个以上组，其中在收缩压阈值低于140 mmhg时开始治疗，或将参与者随机分为收缩压目标低于140 mmhg的治疗组，并评估了较低的收缩压阈值或目标对重要健康结果的影响。唯一比较了收缩压治疗目标低于140毫米汞柱和较低收缩压目标并评估对重要健康结果影响的RCT是ACCORD-BP，该研究比较了收缩压治疗目标低于120毫米汞柱和目标低于140毫米汞柱。⁷主要结局(心血管死亡、非致死性心肌梗死和非致死性中风的综合)无差异。除了中风减少外，其他次要结果也没有差异。然而，低于140 mm Hg治疗组的脑卒中发生率远低于预期，因此两组之间致命和非致命脑卒中的绝对差异仅为0.21% /年。该小组得出结论，ACCORD-BP的结果没有提供足够的证据来推荐糖尿病和高血压成人收缩压低于120毫米汞柱的目标。

该小组同样建议糖尿病和高血压成人的DBP目标与普通人群相同(<90毫米汞柱)。尽管现有的一些建议是，糖尿病和高血压患者应将舒张压目标控制在80毫米汞柱以下，但该小组没有发现足够的证据支持这一建议。例如，没有将DBP目标低于90 mm Hg与较低目标进行比较，将死亡率作为主要或次要预先指定结果的良好或中等质量的随机对照试验(证据陈述21)。

在HOT试验中，研究人员将舒张压目标为90毫米汞柱或更低与80毫米汞柱或更低进行了比较，该试验经常被引用来支持较低的舒张压目标。¹⁹较低的目标与复合CVD结局的减少有关(问题2，证据陈述20)，但这是对研究人群中一个小亚组(8%)的事后分析，没有预先指定。结果，该证据被评为低质量。

另一个常被引用的支持低DBP目标的研究是UKPDS，²⁵高强度治疗组血压目标低于150/85毫米汞柱，低强度治疗组血压目标低于180/105毫米汞柱。UKPDS确实表明，低目标血压组的治疗与中风、心力衰竭、糖尿病相关终点和糖尿病相关死亡的发生率显著降低相关。然而，UKPDS的比较是DBP目标低于85 mm Hg vs低于105 mm Hg;因此，不可能确定DBP目标低于85 mmhg的治疗是否比DBP目标低于90 mmhg的治疗更好。此外，UKPDS是一项混合收缩压和舒张压目标研究(合并收缩压和DBP目标)，因此不能确定益处是由于降低收缩压、DBP或两者兼有。

在一般非黑人人群中，包括糖尿病患者，初始降压治疗应包括噻嗪类利尿剂、钙通道阻滞剂(CCB)、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素受体阻滞剂(ARB)。

中等推荐——B级

对于这一建议，只审查了比较一类抗高血压药物和另一类抗高血压药物并评估其对健康结果影响的随机对照试验;不包括安慰剂对照的随机对照试验。然而，证据审查是由主要的安慰剂对照高血压试验提供的，包括3个联邦资助的试验(VA合作试验、HDFP和SHEP)，这些试验在证明用抗高血压药物治疗高血压可降低心脑血管事件和/或死亡率方面发挥了关键作用。^3.，13，18这些试验均使用噻嗪类利尿剂，与安慰剂或常规治疗相比作为治疗的基础。降低血压降低风险的额外证据来自β阻断剂和安慰剂的试验^16，27CCB vs安慰剂。¹

测验参考ID该小组在建议6中推荐的4种药物类别中的每一种都对总体死亡率和心血管、脑血管和肾脏结局产生了类似的影响，只有一个例外:心力衰竭。噻嗪类利尿剂的初始治疗比CCB或ACEI更有效(问题3，证据陈述14和15)，ACEI比CCB更有效(问题3，证据陈述1)。虽然专家小组认识到心脏衰竭结果的改善是一个重要的发现，在选择高血压初始治疗药物时应该考虑，但专家小组并没有得出结论，在整体证据的背景下，它是足够有说服力的，以排除使用其他药物类别的初始治疗。专家组还承认，证据支持控制血压，而不是使用特定的药物来实现控制，这是该建议最相关的考虑因素。

专家组不推荐β受体阻滞剂用于高血压的初始治疗，因为在一项研究中，与使用ARB相比，使用β受体阻滞剂导致心血管死亡、心肌梗死或中风的主要复合结果的发生率更高，这一发现主要是由中风的增加引起的(问题3，证据陈述22)。²⁸在其他比较β-阻滞剂与4种推荐药物类的研究中，β-阻滞剂与其他药物表现相似(问题3，证据陈述8)或证据不足，无法做出判断(问题3，证据陈述7、12、21、23和24)。

α-阻滞剂不推荐作为一线治疗，因为在一项研究中，与利尿剂初始治疗相比，α-阻滞剂初始治疗导致更严重的脑血管、心力衰竭和综合心血管结局(问题3，证据陈述13)。²⁹将以下药物类别与4种推荐药物类别进行比较，没有良好或中等质量的随机对照试验:双α₁- + β阻断剂(如卡维地洛)，血管扩张性β阻断剂(如奈比volol)，中心α₂-肾上腺素能激动剂(如可乐定)、直接血管扩张剂(如联氨嗪)、醛固酮受体拮抗剂(如螺内酯)、肾上腺素能神经元消耗剂(利血平)和循环利尿剂(如速尿)(问题3，证据陈述30)。因此，这些药物类别不建议作为一线治疗。此外，没有发现比较利尿剂与ARB或ACEI与ARB的合格rct。ONTARGET不符合条件，因为高血压不需要纳入研究。^30.

与一般人群相似，这一建议也适用于糖尿病患者，因为包括糖尿病患者在内的试验显示，与一般人群相比，主要的心脑血管结局没有差异(问题3，证据陈述36-48)。

应注意以下要点。首先，许多人需要使用一种以上的抗高血压药物来控制血压。虽然这个建议只适用于最初的抗高血压药物的选择，专家组建议这4类中的任何一类都是很好的附加药物的选择(建议9)。第二，这个建议是针对噻嗪类利尿剂的，包括噻嗪类利尿剂、氯噻酮和吲达帕胺;它不包括环或保钾利尿剂。第三，重要的是适当的药物剂量以达到与随机对照试验相似的结果(表4)．第四，局限于特定非高血压人群(如冠状动脉疾病或心力衰竭患者)的随机对照试验没有被纳入这一推荐。因此，建议6应谨慎适用于这些人群。对于CKD患者的建议见建议8。

在一般黑人人群中，包括糖尿病患者，初始抗高血压治疗应包括噻嗪类利尿剂或CCB。

一般黑人:中等推荐- B级

黑人糖尿病患者:弱推荐- C级

建议7是基于问题3中的证据陈述。在黑人人口的证据与一般人口的证据相同的情况下，一般人口的证据陈述适用于黑人人口。然而，在某些情况下，黑人的结果与一般人群的结果不同(问题3，证据陈述2、10和17)。在这些案件中，分别提出了证据陈述。

测验参考ID这一建议源于对单个大型试验(ALLHAT)数据的预先指定的亚组分析，该试验被评为良好。³¹在该研究中，与ACEI相比，噻嗪类利尿剂在黑人患者亚组(包括大量糖尿病患者和非糖尿病患者)中更有效地改善脑血管、心力衰竭和综合心血管结局(问题3，证据陈述10、15和17)。因此，建议黑人患者选择噻嗪类利尿剂而非ACEI。虽然在本试验的黑人亚组中，CCB预防心力衰竭的效果不如利尿剂(问题3，证据陈述14)，但在CCB和利尿剂之间，其他结局(脑血管、冠心病、合并心血管和肾脏结局或总死亡率)没有差异(问题3，证据陈述6,8,11,18和19)。因此，噻嗪类利尿剂和CCBs均被推荐作为黑人高血压患者的一线治疗方法。

该小组建议在黑人患者中使用CCB而非ACEI作为一线治疗，因为前者的发病率高出51%(相对风险为1.51;与使用CCB相比，ALLHAT中使用ACEI作为初始治疗的黑人中风患者的95% CI, 1.22-1.86)(问题3，证据陈述2)。³²与CCB相比，ACEI在降低黑人血压方面的效果也较差(问题3，证据陈述2)。³²在黑人患者中比较利尿剂或ccb与β阻滞剂、arb或其他肾素-血管紧张素系统抑制剂，没有符合我们合格标准的结果研究。

对黑人糖尿病患者的建议比对普通黑人人群的建议要弱，因为在符合我们证据审查条件的任何研究中，没有报告对黑人糖尿病患者初次使用CCB与初次使用ACEI之间的比较结果。因此，这一证据是从ALLHAT的黑人参与者的发现中推断出来的，其中46%患有糖尿病。额外的支持来自对ALLHAT中符合代谢综合征标准的黑人参与者的事后分析，其中68%患有糖尿病。³³然而，这项研究不符合我们的审查标准，因为它是事后分析。这一建议也不涉及患有CKD的黑人，这在建议8中得到了解决。

在18岁或以上的CKD和高血压人群中，初始(或附加)抗高血压治疗应包括ACEI或ARB以改善肾脏预后。这适用于所有伴有高血压的CKD患者，无论种族或糖尿病状况如何。

中等推荐——B级

证据是适度的(问题3，证据陈述31-32)，ACEI或ARB治疗改善CKD患者的肾脏预后。这一建议适用于伴有或不伴有蛋白尿的CKD患者，因为使用ACEIs或arb的研究显示，两组患者的肾脏预后均有改善。

这一建议主要基于肾脏预后，因为对于CKD患者的心血管预后，支持ACEI或ARB的证据较少。与β-阻滞剂或CCB相比，ACEIs和arb均不能改善CKD患者的心血管预后(问题3，证据陈述33-34)。一项试验(IDNT)确实显示，与CCB相比，ARB可改善心衰结局，但该试验仅限于糖尿病肾病和蛋白尿患者(问题3，证据陈述5)。³⁴证据综述中没有直接比较ACEI和ARB心血管结果的随机对照试验。然而，两者都是肾素-血管紧张素系统抑制剂，并已被证明对肾脏预后有类似的影响(问题3，证据陈述31-32)。

建议8特别针对CKD和高血压患者，并指出特定药物对肾脏预后的潜在益处。AASK研究显示了ACEI对黑人CKD患者肾脏预后的益处，并提供了额外的证据，支持在该人群中使用ACEI。²¹支持ACEI或ARB治疗益处的其他试验不符合我们的纳入标准，因为它们不局限于高血压患者。^35，36直接肾素抑制剂不包括在这个建议中，因为没有研究证明它们对肾脏或心血管的结果有好处。

该小组注意到，在慢性肾病和高血压患者中使用ACEI或ARB的建议与在黑人中使用利尿剂或CCB的建议(建议7)之间存在潜在冲突:如果这个人是黑人并且患有慢性肾病怎么办?为了回答这个问题，专家组依靠专家意见。对于患有CKD和蛋白尿的黑人患者，建议使用ACEI或ARB作为初始治疗，因为进展为ESRD的可能性更高。²¹在患有CKD但无蛋白尿的黑人患者中，初始治疗的选择不太明确，包括噻嗪类利尿剂、CCB、ACEI或ARB。如果不使用ACEI或ARB作为初始药物，为达到目标BP，必要时可添加ACEI或ARB作为二线药物。由于大多数CKD和高血压患者需要1种以上的药物来达到目标血压，因此预计ACEI或ARB将被用于黑人CKD患者的初始治疗或二线治疗，除了利尿剂或CCB。

建议8适用于18岁或以上患有CKD的成年人，但没有证据支持肾素-血管紧张素系统抑制剂治疗75岁以上的患者。虽然ACEI或ARB治疗可能对75岁以上的人有益，但使用噻嗪类利尿剂或CCB也是该年龄组CKD患者的一种选择。

使用ACEI或ARB通常会增加血清肌酐，并可能产生其他代谢影响，如高钾血症，特别是在肾功能下降的患者中。虽然肌酐或钾水平的增加并不总是需要调整药物，但在CKD人群中使用肾素-血管紧张素系统抑制剂需要监测电解质和血清肌酐水平，在某些情况下，可能需要减少剂量或出于安全原因停用。

高血压治疗的主要目标是达到并维持目标血压。如果在治疗的一个月内血压没有达到目标，增加初始药物的剂量或从建议6中的一类(噻嗪类利尿剂，CCB, ACEI或ARB)中添加第二种药物。临床医生应继续评估血压并调整治疗方案，直到达到目标血压。如果两种药物不能达到血压目标，则从所提供的列表中添加并滴定第三种药物。不要在同一患者中同时使用ACEI和ARB。如果由于禁忌症或需要使用3种以上的药物才能达到目标血压，可以使用其他类别的降压药。对于使用上述策略无法达到血压目标的患者或需要额外临床会诊的复杂患者，可能需要转诊给高血压专家。

专家意见- E级

建议9是小组根据认为需要进一步指导以协助执行建议1至8而制订的。建议9基于随机对照试验中使用的策略，这些策略表明患者结果得到改善，并且小组成员具有专业知识和临床经验。本建议与其他建议不同，因为它不是通过对文献的系统回顾来回应3个关键问题。的数字是一个总结建议的算法。然而，该算法尚未在改善患者预后方面得到验证。

临床医生应该如何滴定和联合本报告中推荐的药物?没有随机对照试验，因此专家组依赖专家意见。三种策略(表5)已用于高血压治疗的rct中，但没有相互比较。基于对问题1至3的证据审查和专家组成员的专家意见，目前尚不清楚与另一种策略相比，其中一种策略是否能改善心血管结局、脑血管结局、肾脏结局或死亡率。设计良好的随机对照试验不太可能提供证据来比较这些策略并评估其对重要健康结果的影响。可能有证据表明，不同的策略可以更快地达到血压目标或改善依从性，但这些都是中间结果，未包括在证据审查中。因此，每种策略都是可接受的药理学治疗策略，可以根据个人情况、临床医生和患者的偏好以及药物耐受性进行定制。对于每种策略，临床医生应定期评估血压，鼓励循证生活方式和依从性干预，并调整治疗，直到达到并维持目标血压。在大多数情况下，调整治疗意味着通过增加药物剂量或在方案中添加额外的药物来加强治疗。为避免本报告不必要的复杂性，高血压管理算法(数字)并没有明确定义所有潜在的药物治疗策略。

最后，专家组成员指出，在特定情况下，如果一种抗高血压药物被认为无效或有不良反应，可以用另一种抗高血压药物替代。

这一基于证据的成人高血压管理指南并不是一个全面的指南，其范围有限，因为针对以下3个具体问题(表1)．临床医生经常为患有多种合并症或其他与高血压相关的重要问题的患者提供护理，但决定将重点放在与大多数医生和患者相关的3个问题上。治疗依从性和药物费用被认为超出了本次审查的范围，但专家组承认这两个问题的重要性。

证据综述不包括观察性研究、系统综述或荟萃分析，专家组也没有根据预先规定的纳入标准进行自己的荟萃分析。因此，来自这万博manbetx平台首页类研究的信息没有被纳入证据陈述或建议中。虽然这可能被认为是一种限制，但专家组决定只关注随机对照试验，因为它们代表了最好的科学证据，而且有大量研究纳入了大量患者，符合我们的纳入标准。纳入正常血压参与者的随机对照试验被排除在我们的正式分析之外。在无法获得高质量证据或证据薄弱或缺失的情况下，专家小组依靠质量尚可的证据、专家小组成员对所审查的随机对照试验之外已发表文献的知识以及个人经验来提出建议。系统检索完成后指南制定过程的持续时间可能导致专家组错过了我们文献综述后发表的研究。然而，2013年8月进行了桥式搜索，专家组发现没有其他研究可以改变建议。

许多被回顾的研究是在心血管发病率和死亡率的总体风险远高于今天的情况下进行的;因此，效应量可能被高估了。此外，纳入高血压前期或非高血压个体的随机对照试验被排除。因此，我们的建议并不适用于那些没有高血压的人。在许多专注于舒张压的研究中，参与者的收缩压也升高了，因此不可能确定这些试验中观察到的益处是来自于降低舒张压、收缩压还是两者兼而有之。此外，比较不同时期的研究的能力受到临床试验设计和分析技术差异的限制。

虽然医生使用成本、依从性和观察性数据来做出治疗决定，但医疗干预应尽可能首先基于对患者有益的良好科学。随机对照试验是这一评估的金标准，因此是为我们的临床建议提供证据的基础。尽管在专家组做出决定时考虑了rct中记录的抗高血压治疗的不良反应和危害，但该综述的目的并不是确定治疗相关的不良反应和危害是否会导致重要健康结果的重大变化。此外，该指南在发布之前没有得到任何联邦机构或专业协会的认可，因此与以前的JNC报告不同。专家组预计，本报告发表后的客观评估将允许各批准实体之间进行公开对话，并鼓励继续关注指南制定中的严格方法，从而提高未来指南的标准。

本指南中基于RCT证据的建议不同于目前使用的其他得到专家共识支持的指南中的建议(表6)．例如，根据观察性研究，JNC 7和其他指南建议对糖尿病和慢性肾病患者进行治疗以降低血压目标。¹²最近，一些指南文件，如来自美国糖尿病协会的文件，已经将收缩压目标提高到与本循证指南中推荐的值相似的值。^37-42其他指南，如欧洲高血压学会/欧洲心脏病学会也建议收缩压目标低于150毫米汞柱，但不清楚这一目标在一般人群中具体适用于什么年龄。³⁷鉴于在许多临床情况下缺乏明确的随机对照试验证据，这种变化是可以理解的。

该小组最初成立为“第八届全国高血压预防、检测、评估和治疗联合委员会(JNC 8)”，2008年3月NHLBI致函邀请联合主席和委员会成员加入JNC 8。委员会的职责如下:“JNC 8将审查和综合最新的科学证据，更新现有的临床建议，并为繁忙的初级保健临床医生提供管理和控制高血压的最佳方法，以最大限度地减少患者患心血管和其他并发症的风险。”委员会还被要求为证据审查确定最重要的问题并优先考虑这些问题。2013年6月，NHLBI宣布决定停止开发临床指南，包括正在开发的指南，而是与选定的组织合作开发指南。^43，44重要的是，参与这一进程要求这些组织参与编写报告的最后内容。小组决定独立发表建议，以便及时向公众公布建议，同时保持预定义程序的完整性。因此，本报告不是NHLBI批准的报告，不反映NHLBI的观点。

值得注意的是，这一基于证据的指南并没有重新定义高血压，专家组认为JNC 7中140/90 mm Hg的定义仍然合理。自然发生的血压和风险之间的关系是线性的，直到非常低的血压，但使用抗高血压药物治疗到这些低水平的益处尚未确定。测验参考ID对于所有高血压患者来说，健康饮食、控制体重和定期锻炼的潜在好处再怎么强调也不为过。这些生活方式治疗有可能改善血压控制，甚至减少药物需求。虽然本高血压指南的作者没有对服用和不服用抗高血压药物的患者进行生活方式治疗的证据回顾，但我们支持2013年生活方式工作组的建议。⁴⁵

第八届全国联合委员会(JNC 8)任命的小组成员提出的基于证据的指南建议，为临床医生提供了基于随机对照试验证据的关于BP治疗阈值、目标和药物治疗策略的已知和未知分析。然而，这些建议不能代替临床判断，关于治疗的决定必须仔细考虑并结合每个患者的临床特征和情况。我们希望该算法将促进实施，并对忙碌的临床医生有用。本报告强有力的证据基础应告知治疗高血压患者的质量措施。

通讯作者:保罗·a·詹姆斯，医学博士，爱荷华大学，200霍金斯博士，01286-D PFP，爱荷华市，IA 52242-1097 (paul-james@uiowa.edu)．

网上发表:2013年12月18日。doi: 10.1001 / jama.2013.284427。

作者的贡献:James博士和Oparil博士可以完全访问研究中的所有数据，并对数据的完整性和数据分析的准确性负责。

研究概念和设计，数据的获取，数据的分析和解释，手稿的起草，重要智力内容的手稿的关键修订，行政，技术和物质支持，和研究监督:所有作者。

利益冲突披露:所有作者均已完成并提交了ICMJE潜在利益冲突披露表。Oparil博士报告了拜耳、第一三共、诺华、美敦力和武田公司与董事会成员相关的个人和机构薪酬;Backbeat、拜耳、boehinger - ingelheim、Bristol Myers-Squibb、Daiichi Sankyo、Eli Lilly、Medtronic、Merck、Pfizer和Takeda的个人咨询费;获得阿斯利康、第一三共、卫材公司、吉利德、美敦力、默克、诺华、武田全球研发公司的机构赠款资金;为Daiichi Sankyo、Merck、Novartis和Pfizer的讲座支付个人费用;ASH/AHSR (Daiichi Sankyo)提供的个人和机构教育报告开发费用;Amarin Pharma公司、第一三共株式会社和LipoScience公司为年度UAB血管生物学和高血压研讨会提供教育资助。库什曼博士报告说，获得了来自默克、礼来和诺华的机构资助;以及诺华、Sciele Pharmaceuticals、武田、赛诺菲-安万特、吉利德、Calpis、Pharmacopeia、Theravance、daii - sankyo、Noven、阿斯利康西班牙、默克、欧姆龙和杨森的咨询费。Townsend博士报告说，他是美敦力公司的董事会成员，杨森、葛兰素史克和默克的顾问，默克、UpToDate和Medscape的版税/教育相关付款。 Dr Wright reports receipt of consulting fees from Medtronic, CVRx, Takeda, Daiichi-Sankyo, Pfizer, Novartis, and Take Care Health. The other authors report no disclosures.

资金/支持:该项目的证据审查由国家心肺和血液研究所(NHLBI)资助。

赞助商的角色:研究的设计和实施;数据的收集、管理、分析和解释;文稿的准备、审核、批准;并决定是否将稿件提交出版是作者独立于NHLBI的独立责任。

免责声明:本文所表达的观点不代表NHLBI、国家糖尿病、消化和肾脏疾病研究所、国家卫生研究院或联邦政府的观点。

额外的贡献:我们感谢Cory V. Evans, MPP，他在项目开始时是Leidos(原科学应用国际公司)的高级研究分析师和JNC 8合同负责人，以及Linda J. Lux, MPA, RTI国际公司的支持。我们还要感谢Lawrence J. Fine，医学博士，DrPH, NHLBI，为专家组所做的工作。这里提到的这些人在这个项目中担任顾问得到了报酬。

更正:本文更正了建议6中利血平的描述，在表5中增加了一个脚注，并在2014年1月21日的讨论中进行了文本更正;本文更正了表6中“初始药物治疗方案”下的信息，并澄清了2014万博manbetx平台首页年4月3日在线补充中问题2:证据声明17的基本原理。